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Qual o papel da terapia neoadjuvante no melanoma?

Qual o papel da terapia neoadjuvante no melanoma?

Na controversy session de 19 de setembro intitulada “Stay at the bench or move to the bedside: what is the role for neoadjuvant therapy in melanoma today?” o Dr. Paolo Ascierto e o Dr. Reinhard Dummer apresentaram argumentos a favor e contra, respectivamente, relativamente ao uso da terapia neoadjuvante na prática clínica.

A controversy session, novo conceito introduzido no congresso da ESMO 2021, tem como objectivo dar a conhecer, com maior profundidade, os prós e contras de determinados temas fracturantes. Antes e no final das palestras (favor vs contra), a audiência responde a um mesmo grupo de questões, para se avaliar se as respostas mudam, após o debate e o esclarecimento sobre o tema.

Nesta sessão em específico, a tabela 1 mostra as respostas às questões antes e após o debate. 

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Argumentos a favor do “SIM”

O Dr. Paolo Ascierto, defensor do sim (uso da terapia neoadjuvante na prática clínica), começou por relembrar que o uso de terapia adjuvante aumentou a percentagem de doentes com sobrevivência livre de recaída, mas que “ainda há uma elevada proporção de doentes que não podem beneficiar do tratamento adjuvante, pelo que precisamos de mais”.

O tratamento neoadjuvante é indicado para doentes com doença palpável e ressecável ou com doença oligometastatica ressecável. Assim, “corresponde a uma boa percentagem de doentes elegíveis”.

Para apoiar a sua convicção, o especialista mencionou o ensaio clínico OpACIN (Blank et al. Nature Medicine 2018) que mostrou que os clones de células T presentes na linha de base expandem-se e existem em maior quantidade no braço com tratamento neoadjuvante do que no braço com tratamento adjuvante, “e isto esteve relacionado com um melhor outcome em termos de sobrevivência livre de progressão [PFS] e sobrevivência global [OS]”, salientou, acrescentando que se deve tratar os doentes com 2 ciclos de agente neaoadjuvante, de modo a não atrasar a cirurgia.

O Dr. Paolo Ascierto chamou a atenção para a cauda da curva de sobrevivência presentes nos ensaios clínicos em setting de neoadjuvância. Por exemplo, a análise agrupada de 6 estudos em setting neoadjuvante (com terapia alvo ou imunoterapia) demonstrou a existência da formação de cauda nas curvas de sobrevivência livre de recorrência (Menzies A et al. Nature Medicine 2021). O estudo também mostrou que “a imunoterapia é melhor do que a terapêutica alvo para prevenir recaídas”, partilhou.

“Porque é que eu digo sim? Porque a cauda faz a diferença”, concluiu o Dr. Paolo Ascierto.

 

Argumentos a favor do “NÃO”

 “Quando a terapêutica neoadjuvante funciona, pode melhorar os outcomes da cirurgia e diminuir a mortalidade, mas nem sempre isso acontece”, relembrou o Dr. Reinhard Dummer. Assim, “as terapêuticas neoadjuvantes são muito atractivas, mas ainda não é tempo de as introduzir na clínica”, defendeu.

Pegando no estudo de Menzies AM et al. (Nature Medicine 2021), referido pelo Dr. Paolo Ascierto para salientar a presença de caudas nas curvas de sobrevivência livre de recorrência dos doentes submetidos a tratamento neoadjuvante, o especialista chamou a atenção adicional para o número de doentes associados à cauda. “Aos 2 anos, temos 38 doentes tratados com imunoterapia e 15 doentes tratados com terapêutica alvo. Isto é um número muito limitado de doentes e é um inconveniente na evidência que temos hoje e que justifica o tratamento neoadjuvante”, contra-argumentou.

Quanto ao argumento de que só é possível fazer investigação translacional no setting neoadjuvante, o Dr. Reinhard Dummer considerou-o falacioso. “Claro que nos estudos neoadjuvantes temos a vantagem de ter uma biópisa e um tecido tumoral, mas isso também implica dois procedimentos cirúrgicos […] No setting adjuvante é também possível fazer investigação translacional através, por exemplo, da análise do ctDNA”, defendeu.

A sua posição de defender o “não” baseia-se no facto do outcome a longo prazo do tratamento neoadjuvante não estar disponível, ao contrário do tratamento adjuvante. “Enquanto que os 4 principias estudos prospectivos adjuvantes contam com um total de 3293 doentes e com seguimentos muito longos, até 5 anos, tornando robustos os resultados que mostram o benefício da terapêutica adjuvante, o mesmo não acontece para a terapêutica neoadjuvante”. Por esse motivo, o especialista concluiu que a terapêutica neoadjuvante deve apenas continuar no setting de ensaios clínicos até se ter uma maior evidência do seu benefício no melanoma.

quinta-feira, 30 setembro 2021 17:23
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